Tossicità da ivabradina: un caso clinico documentato

Tossicità da ivabradina: un caso clinico documentato

In sintesi:

• Un caso clinico pubblicato nel 2022 sul Journal of Medical Case Reports descrive una bradicardia sintomatica attribuita a tossicità da ivabradina.
• La paziente, 43 anni, assumeva ivabradina 5 mg due volte al giorno per tachicardia sinusale inappropriata.
• Gli autori hanno confermato l'ipotesi misurando le concentrazioni sieriche di ivabradina, un esame che, secondo gli stessi autori, non è disponibile nella pratica clinica corrente.
• Questa pagina è una sintesi editoriale di Refertius: la fonte scientifica è la pubblicazione originale indicata sotto.

> Fonte scientifica

> Singh K, Alagarraju MR, Wolf CE, Poklis JL, Kulkarni N, Tharpe W, Joshi PH. Ivabradine toxicity: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2022;16(1):392.

> PMID: 36274174 · DOI: 10.1186/s13256-022-03554-w

>

> Il testo che segue è una sintesi editoriale di Refertius, non la pubblicazione originale. Per ogni dettaglio clinico fa fede l'articolo pubblicato.

Perché questo caso è rilevante

L'ivabradina inibisce la corrente I_f del nodo del seno e ha un effetto cronotropo negativo, senza effetto sull'inotropismo. Gli autori ricordano che la bradicardia è un effetto collaterale relativamente frequente (circa il 10% in uno studio su 3.260 pazienti con scompenso cardiaco), ma che i casi di tossicità documentati con dosaggio del farmaco sono pochi: al momento della pubblicazione, solo due casi in letteratura riportavano la misurazione dei livelli di ivabradina.

Nel caso descritto il farmaco era utilizzato off-label per la tachicardia sinusale inappropriata.

Il caso descritto nella pubblicazione

Secondo quanto riportato dagli autori:

• Paziente: donna di 43 anni con storia clinica complessa (tra cui disfunzione piastrinica qualitativa con trombosi venose profonde ed embolie polmonari in terapia con apixaban, insufficienza surrenalica, pancreatite cronica, ipertensione, pregressa nefrectomia destra).
• Terapia: ivabradina 5 mg due volte al giorno, con frequenza cardiaca basale intorno a 110 bpm. La paziente assumeva anche altri farmaci, elencati nella pubblicazione.
• Sintomi: diversi giorni di vertigini culminati in un episodio presincopale. Dopo aver notato una frequenza di 50 bpm, la paziente aveva sospeso l'ivabradina 10 giorni prima dell'arrivo in ospedale, ma la frequenza era rimasta tra 50 e 55 bpm.
• All'ingresso: apiretica, FC 55 bpm, PA 92/55 mmHg, SpO₂ 97% in aria ambiente, parametri ortostatici nella norma.
• ECG: ritmo atriale ectopico a 41 bpm (PR 120 ms, QRS 80 ms, QTc 397 ms); al monitoraggio notturno arresto sinusale e ritmo giunzionale intermittente.

Come è stata esclusa una diagnosi alternativa

Gli autori descrivono un percorso di esclusione delle cause più comuni di bradicardia sinusale:

• PR normale e assenza di battiti bloccati, elementi che orientavano contro una malattia della conduzione atrioventricolare;
• TSH, cortisolo del mattino, creatinina, potassio e magnesio nella norma;
• ecocardiogramma recente con frazione di eiezione normale, senza anomalie strutturali maggiori;
• nessun segno di ischemia o scompenso (troponina T < 0,01 ng/mL, NT-proBNP 64 pg/mL);
• nessuna evidenza di sincope situazionale o ipersensibilità del seno carotideo;
• nessun farmaco in terapia identificato dagli autori come potenziatore dell'effetto dell'ivabradina.

Il dosaggio sierico dell'ivabradina

I campioni sono stati inviati a un laboratorio di tossicologia esterno. Le concentrazioni riportate sono:

| Momento del prelievo | Ivabradina sierica |

|---|---|

| Ingresso | 42 ng/mL |

| 12 ore dopo | 20 ng/mL |

| 36 ore dopo | 13 ng/mL |

Gli autori confrontano questi valori con i dati farmacocinetici attesi: con 5 mg due volte al giorno la concentrazione massima attesa è di circa 22 ng/mL e quella media allo steady state di circa 10 ng/mL. Considerato il tempo trascorso dall'ultima dose, i livelli avrebbero dovuto essere non rilevabili; risultavano invece circa il doppio della C_max attesa. Su questa base gli autori concludono che la bradicardia fosse secondaria a tossicità da ivabradina.

La paziente è stata dimessa dopo 2 giorni di osservazione, in condizioni stabili, con sospensione dell'ivabradina e frequenza cardiaca di 70 bpm alla deambulazione.

Le conclusioni degli autori

Secondo la pubblicazione, la misurazione dei livelli sierici di ivabradina, insieme alla conoscenza della sua farmacocinetica, può essere utilizzata per confermare la diagnosi di tossicità. Gli autori sottolineano inoltre che, nei pazienti in terapia con questo farmaco, la tossicità da ivabradina va considerata tra le possibili cause di disfunzione del nodo del seno.

Limiti da tenere presenti

• Si tratta di un singolo caso clinico: non permette di stimare frequenza o fattori di rischio.
• Il dosaggio sierico dell'ivabradina, come indicato dagli autori, non è un esame disponibile di routine.
• Le informazioni cliniche complete, le figure e la bibliografia sono nella pubblicazione originale.

Domande frequenti

La bradicardia è un effetto collaterale noto dell'ivabradina?

Sì. Gli autori citano un'incidenza di bradicardia di circa il 10% in uno studio su 3.260 pazienti con scompenso cardiaco. Il caso descritto riguarda però una bradicardia sintomatica persistente, con livelli sierici del farmaco superiori all'atteso.

Come è stata confermata la tossicità in questo caso?

Escludendo le principali cause intrinseche ed estrinseche di bradicardia e misurando le concentrazioni sieriche di ivabradina in tre momenti successivi, confrontate con i valori farmacocinetici attesi.

Questo caso cambia le indicazioni d'uso dell'ivabradina?

No. È un singolo caso clinico. Indicazioni, controindicazioni e posologia restano quelle della scheda tecnica e delle linee guida; la valutazione del singolo paziente spetta sempre al medico.

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Dalla visita alla letteratura clinica

Refertius struttura la visita, organizza le informazioni cliniche e, quando pertinente, può aiutarti a consultare casi pubblicati nella letteratura PubMed. La decisione resta sempre del medico.

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