L’esame psichico strutturato
In psichiatria, l’esame psichico strutturato è il cuore del referto. Deve documentare: coscienza, orientamento, umore con caratterizzazione, affettività, pensiero (forma e contenuto), percezione, comportamento.
La valutazione del rischio suicidario deve essere esplicita nel referto — non può essere implicita o omessa. Assente, basso, medio, alto: il livello deve essere documentato ad ogni visita per i pazienti con disturbi dell’umore o psicotici.
La compliance alla terapia psicofarmacologica e gli eventuali effetti collaterali devono essere registrati.